Qu’est-ce qu’une ostéotomie maxillo-mandibulaire ?

Ostéotomie bimaxillaire ou ostéotomie maxillo-mandibulaire

L’ostéotomie maxillo-mandibulaire plus communément appelée bimaxillaire associe une ostéotomie du maxillaire supérieur (ostéotomie de Lefort I) et une ostéotomie de la mandibule.

Elle a pour objectif de repositionner le maxillaire supérieur avec l’arcade dentaire supérieure et le palais ainsi que le maxillaire inférieur (appelé aussi la mandibule) en cas de trouble de l’occlusion dentaire, de visage trop court ou au contraire trop long. C’est ce type d’intervention qui permet, par exemple, de corriger le sourire gingival (apparition excessive des dents et de la gencive lors du sourire). L’intervention chirurgicale permet d’obtenir une normalisation des rapports des maxillaires, de l’occlusion et du profil du visage. Auparavant, une étude clinique, radiographique et des moulages des arcades dentaires sont toujours réalisés.

Le trouble de l’occlusion dentaire est lié au fait que le maxillaire supérieur et/ou la mandibule sont :

• Trop en avant : on dit que la personne est prognathe
• Trop en arrière : on dit que la personne est rétrognathe
• Asymétrique

Les anomalies de l’occlusion dentaire ont des conséquences à court, moyen et long terme. Il est important de les connaître car elles peuvent justifier l’intervention chirurgicale. En effet, cela peut entraîner :

• Des risques importants de déchaussement des dents entraînant leur perte précoce
• Des anomalies des articulations des mâchoires (articulations temporo-mandibulaires) avec des douleurs, des craquements, des claquements, des contractures musculaires, une limitation parfois majeure de l’ouverture buccale
• Une gêne à l’alimentation ou à l’élocution
• Un retentissement esthétique en cas d’anomalie importante de position du maxillaire supérieur ou inférieur
• Une difficulté voire une impossibilité d’appareillage en cas de perte de dents

Généralement, l’ostéotomie bimaxillaire est associée à une préparation orthodontique réalisée par un spécialiste en orthodontie. Une finition post opératoire est nécessaire de façon à consolider le bénéfice de l’intervention chirurgicale. Dans certains cas, une intervention sur le menton (génioplastie ou mentoplastie) est associée.

Comment se déroule l’intervention ?

• La durée prévisible d’hospitalisation est de 1 à 2 jours.
• Vous serez hospitalisé le matin même ou la veille de l’intervention. N’hésitez pas à poser des questions à votre chirurgien sur l’intervention. Il vous sera demandé de vous doucher et de vous brosser les dents puis de rester strictement à jeun à partir de minuit (ni aliments, ni boissons, ni tabac) jusqu’à l’intervention.
• Avant le passage en salle d’opération, si une prémédication vous est donnée, restez couché : vous risqueriez de chuter du fait de la somnolence induite par cette prémédication.
• L’opération est pratiquée sous anesthésie générale : vous serez donc totalement endormi.
• Le maxillaire est abordé par des incisions de la muqueuse buccale dans la bouche, il n’y a donc pas de cicatrice visible. L’os est coupé des deux côtés au-dessus des racines dentaires. Le maxillaire est alors déplacé dans la direction prévue avant l’intervention. Parfois, une greffe osseuse est nécessaire pour stabiliser la nouvelle position du maxillaire supérieur (cette greffe peut être prélevée sur le crâne ou au niveau du bassin ou on peut utiliser une matrice inerte qui se transformera secondairement en os).
• Dans la plupart des cas, la mandibule est également abordée par des incisions dans la bouche. Le chirurgien coupe l’os de la mandibule des deux côtés au niveau des molaires ce qui permet de la déplacer dans la direction prévue avant l’intervention.
• Le maxillaire et la mandibule sont fixés dans leur nouvelle position au moyen de vis et de plaques en titane pur (ostéosynthèse) qui sont mis en place par la bouche et parfois à travers la peau par une incision invisible d’un ou deux millimètres. Pour le fixer dans la position idéale, des arcs avec des crochets auront été fixés aux arcades dentaires supérieure et inférieure sur les brackets d’orthodontie. Ces arcs permettent de réunir le maxillaire supérieur et la mâchoire par des fils métalliques (pendant l’intervention) ou des élastiques (après l’intervention). En cas de préparation orthodontique avec brackets linguales (cachées derrière les dents) ou avec des gouttières, l’orthodontiste va coller des boutons sur les faces visibles des dents juste avant l’intervention et ils serviront ensuite pendant quelques temps à tenir les élastiques.
• Le plus souvent, en fin d’intervention, la mandibule est guidée sur le le maxillaire supérieur par des élastiques pour une durée de 2 à 10 jours (la mâchoire n’est pas bloquée, cela permet de s’habituer à la nouvelle position des dents).
• Le matériel d’ostéosynthèse (les plaques et les vis) est en titane, n’est donc pas détecté par les portiques de sécurité et est généralement laissé en place, l’os se reforme autour. Il peut être aussi être retiré au cours d’une autre intervention, 3 à 6 mois au moins après la première.

Les suites opératoires

• Généralement, il faudra prévoir une alimentation strictement liquide, au bol ou à la grosse paille, pendant une semaine.
• On observe après l’intervention des œdèmes des joues et des lèvres et, dans certains cas, des hématomes qui disparaîtront en quelques jours.
• Les douleurs sont rares, elles pourront être traitées par des antalgiques.
• L’ouverture de la bouche pourra être restreinte dans un premier temps et se normalisera petit à petit.
• Les premiers jours, des saignements modérés peuvent survenir par la bouche ou le nez.
• La plaie est recousue à l’aide de fils résorbables, ceux-ci disparaissent spontanément en quelques semaines.

Afin d’obtenir une bonne cicatrisation, certaines précautions doivent être respectées :

• L’alimentation doit être liquide ou semi-liquide, tiède ou froide. Il faut éviter une nourriture trop chaude, trop épicée ou trop acide comme les jus d’orange. Après une semaine, l’alimentation est mixée puis molle, sans mastiquer des aliments trop durs pendant deux mois.
• Malgré les œdèmes et la limitation d’ouverture buccale, une bonne hygiène buccale est indispensable pour que la cicatrisation se fasse sans complication. Après chaque repas, les dents et les gencives devront être nettoyées par brossage à la brosse électrique idéalement. Des bains de bouche sont prescrits en complément du brossage. Le jet hydropulseur est recommandé au bout d’une semaine.
• Dans de très rares cas, la bouche est maintenue en position fermée par des fils d’aciers, il faut avoir une paire de ciseaux sur soi pour couper les fils qui unissent les deux mâchoires en cas d’urgence. Généralement, seuls des élastiques sont utilisés. Vous devrez apprendre à les ôter pour l’alimentation et le brossage des dents et les reposer vous-même ensuite.
• Si vous êtes pris de vomissements, gardez votre calme et penchez-vous en avant pour que les liquides puissent s’évacuer entre les dents.
• Il faut absolument arrêter le tabac, l’alcool et tous les irritants jusqu’à la fin de la cicatrisation.
• Le déplacement du maxillaire entraîne une modification plus ou moins importante du visage. En fonction du déplacement du maxillaire, le nez peut par exemple être un peu plus large et/ou plus relevé (cet effet est très limité voire absent grâce à la voie d’abord spécifique que nous utilisons, parlez-en avec le chirurgien). En fonction du déplacement de la mandibule, le menton peut par exemple être plus en avant ou en retrait. En règle générale, l’opération permet de façon fiable d’obtenir une meilleure harmonie faciale de face et de profil. Il est cependant nécessaire de surveiller le résultat de l’opération par des examens de contrôle réguliers (chaque semaine pendant les trois premières semaines généralement) afin de repérer à temps un très rare changement de position de la mandibule avec les troubles de l’articulé qui en résulteraient. Un traitement orthodontique peut parfois à nouveau être nécessaire. Dans de très rares cas, il faudra procéder à une autre opération.

Les risques

Toute intervention chirurgicale comporte des risques, heureusement exceptionnels, mais dont nous sommes tenus de vous informer. Il n’est bien évidemment impossible d’aborder ici de façon exhaustive tous les risques liés à une intervention sous anesthésie générale. Toutefois, nous aborderons les principales complications et restons à votre disposition pour toute information ou explication complémentaire.

• Saignements : Des saignements abondants sont rares au cours de l’intervention mais peuvent rendre exceptionnellement une transfusion de sang ou de dérivés sanguins nécessaire. Celle-ci peut être cause, dans des cas extrêmement rares, de transmission d’infections dues par exemple aux virus de l’hépatite ou du SIDA. En cas de saignements secondaires très importants, il peut être nécessaire de rouvrir la plaie, de réaliser un méchage ou une hémostase chirurgicale.
• Inflammation / infection : De manière très rare, il peut se former, malgré l’administration d’antibiotiques, une inflammation ou une infection qui nécessitent un traitement spécifique : par exemple un abcès (collection purulente) devra être évacué. Dans des cas exceptionnels, le matériel étranger (pièces métalliques) implanté doit être retiré.
• Anesthésie de la lèvre supérieure ou des dents : Du fait du trajet des nerfs dans le maxillaire, des troubles de la sensibilité (sensation d’engourdissement, disparition complète de la sensibilité ou perceptions douloureuses…) peuvent survenir au niveau de la lèvre supérieure, des dents maxillaires, de la gencive et du palais. Généralement, ces troubles disparaissent complètement après quelques semaines. Il est rare que des troubles de la sensibilité soient définitifs après une ostéotomie du maxillaire supérieur.
• Anesthésie de la lèvre inférieure : Du fait du trajet des nerfs alvéolaires inférieurs dans la mandibule, une perte de la sensibilité ou une sensation d’engourdissement peut survenir au niveau de la lèvre inférieure, du menton, de la face interne des joues et des dents mandibulaires. Rarement, plutôt qu’une perte de la sensibilité, ce sont des douleurs lancinantes ou des brûlures parfois gênantes qui peuvent apparaître.
• Anesthésie de la langue : Il est extrêmement rare mais possible de blesser le nerf qui donne la sensibilité de la moitié de la langue. Cette lésion peut entraîner une sensation d’engourdissement, des douleurs, un trouble du goût ou des morsures de la moitié antérieure de la langue du côté correspondant.
• Paralysie faciale : De très rares cas de paralysie de la moitié du visage ont été décrits au cours des ostéotomies de la mandibule, habituellement temporaires.
• Retard ou absence de cicatrisation osseuse : Il peut y avoir un retard ou une absence de consolidation osseuse. Dans ce cas, les dents devront être à nouveau solidarisées pour quelque temps. Une autre opération avec parfois une greffe osseuse sera éventuellement nécessaire.
• Malposition et cicatrisation en mauvaise position : Après l’opération, l’occlusion dentaire peut différer de la position prévue. De petites divergences peuvent être tolérées. Lorsqu’il s’agit de petits décalages, le traitement peut simplement consister à replacer le maxillaire dans une bonne position au moyen de tractions élastiques, geste qui sera éventuellement renforcé par le meulage ciblé des dents. Si les déplacements sont importants, une ré-intervention peut être nécessaire.
• Lésion de dents : Dans de très rares cas, des racines dentaires peuvent être lésées et nécessitent un traitement (résection apicale, dévitalisation, implant en cas de perte de dent, etc.). Il arrive que certaines dents soient temporairement sensibles après le meulage.
• Sinusite maxillaire : La section du maxillaire passant par le sinus peut faire survenir des épisodes de sinusite, ceci reste rare.
• Des troubles de l’articulation temporo-mandibulaire déjà présents peuvent persister ou apparaître après l’intervention. Il est rare qu’ils se poursuivent après le traitement orthodontique. Le cas échéant, d’autres gestes thérapeutiques seront nécessaires.
• De manière extrêmement rare, des troubles circulatoires affectant le maxillaire supérieur ou la mandibule peuvent survenir. Cela peut entraîner une rétraction de la gencive et la formation de poches dans l’os. Une nécrose partielle, ou complète de la gencive, de l’os et de dents avec perte de dents peut survenir. Cette complication redoutable, car implique une disparition de l’os opéré, est vraiment très exceptionnelle.
• Des troubles ophtalmologiques et neurologiques ont également été décrits, ils sont très exceptionnels.
• Dans de très rares cas, une dégradation progressive de l’occlusion dentaire revenant en position de départ peut s’observer après l’opération (récidive). En cas de signes d’une modification de l’occlusion, il faut consulter votre chirurgien ou votre orthodontiste. Un traitement orthodontique et/ou chirurgical peut devenir nécessaire.

Ce que vous devez prévoir

• L’arrêt de travail recommandé par votre chirurgien.
• Ne pas prendre d’aspirine dans les 30 jours qui précèdent l’intervention (augmentation du risque d’hématome).
• Vous rendre à la consultation d’anesthésie sur rendez-vous au moins 72 h avant la date de la chirurgie
• Prévoir des affaires de toilettes avec une brosse à dents électrique, un pyjama ou une robe de chambre.
• Apporter vos médicaments si vous suivez un traitement.
• Se procurer au préalable les médicaments et produits postopératoires (antalgiques, bains de bouche, poches de froid…).
• Apporter vos radiographies et vos moulages récents pour l’intervention.