Dr Olivier Esnault, 6 Rue Puvis de Chavannes, 75017 Paris

    Formulaire pour le praticien qui adresse le patient :

    OuiNon

    Le patient appelera pour prendre Rendez-vousVeuillez appeler le patient

    Praticien qui adresse le patient:

    Consultation :

    OrthognathiqueImplantsAugmentation volume osseuxExtraction dentaireRhinoplastie SeptoplastieEsthétique facialeApnée du sommeilTraumatologie facialeLésion Orale / FacialeFente labio-palatineATMAutreRadiographie 3D (CBCT)Amygdales / végétationsInjection d'acide hyaluronique / Botox

    Mail sécuriséDonné au patientVeuillez compléter le bilan RxPas de radiographies

    Localisation des implantsGuide chirurgical à prévoir

    ( fichier de type : .jpg ou .tiff, 2Mo max par image)

    Autres interventions :

    Extraction (voir graphique ci-dessous)Découvrement d’un implant

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    Remarques :

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