Les glandes salivaires

Les pathologies des glandes salivaires sont multiples et se subdivisent en deux principales catégories : les non-néoplasiques (infections, pathologies inflammatoires ou encore liées aux canaux salivaires) et les tumeurs bénignes (non cancéreuses) et malignes (correspondant à différentes sortes de cancer).

Les pathologies affectent trois glandes salivaires principales : la glande parotide (devant l’oreille et dans la joue), la glande sous-maxillaire (sous la mâchoire) et la glande sublinguale (sous la langue).

Les cas les plus fréquents sont attribuables aux problèmes des conduits salivaires et principalement des calculs (sialolithiase ou lithiase salivaire) qui se forment dans les conduits salivaires et viennent bloquer le flux de salive vers la bouche.

Ce blocage cause une accumulation de salive, particulièrement lors d’un repas, lorsque le flux de salive s’accélère. Par conséquent, la glande salivaire enfle, de façon non douloureuse toutefois, et le problème se résorbe de lui-même dans un intervalle d’une demi-heure à trois heures.
Dans près de 90% des cas, la sialolithiase atteint la glande sous-maxillaire.

Elle peut aussi se manifester auprès de la glande parotide. On dit souvent que les calculs sont solitaires puisque les lithiases bilatérales sont rares et surviennent dans seulement 2% des cas. Par contre, le nombre de lithiases est multiple dans 25% des cas.

La nature des tumeurs qui affectent les différentes glandes salivaires varient selon la largeur de la glande.
En général, les glandes les plus larges sont plus souvent affectées par des tumeurs bénignes.

Cette affirmation est soutenue par des statistiques voulant que 80% des lésions qui concernent la parotide, la plus large des glandes, soient de nature bénigne. Pour la glande sous-maxillaire, les tumeurs sont bénignes dans 50% des cas et malignes dans 50 % des cas. Finalement, dans la glande sublinguale et les autres glandes mineures dans le plancher de la bouche et à travers les surfaces de la bouche, la tendance est plutôt vers des tumeurs cancéreuses.

Les causes de ces pathologies demeurent imprécises.

Contrairement aux autres tumeurs dans la région de la tête et du cou qui sont largement dues à la cigarette et l’alcool, les tumeurs des glandes salivaires n’ont pas de facteur prédisposant connu, hormis peut-être un traitement de radiothérapie à faible dose dans le passé. Les personnes qui ont reçu ce traitement peuvent développer une tumeur, surtout à la glande thyroïde, et dans de rares cas des glandes salivaires.

 

Diagnostic :

En général, ce qui amène les patients à consulter est la présence d’une masse au niveau d’une glande salivaire ou une sialolithiase caractérisée par une enflure momentanée au moment des repas.

Cela dit, qu’il s’agisse d’une pathologie non-néoplasique ou d’une tumeur bénigne ou maligne le procédé diagnostic passe d’abord par une attention particulière au récit du patient qui pointe souvent vers un diagnostic particulier.

L’auscultation, avec un doigt ganté intra-buccal, permet aussi de compléter le diagnostic en décelant la présence d’une pierre dans le conduit ou d’une masse au sein des glandes salivaires. Dans ce dernier cas, un prélèvement à l’aiguille est effectué pour fins d’analyse.
Bien que l’analyse n’identifie pas une pathologie à 100%, elle indique en revanche les investigations appropriées. Dans le cas d’une masse persistante, une IRM de la région de la glande et du cou est généralement recommandée pour examiner les caractéristiques radiologiques de la glande elle-même, identifier les tumeurs qui s’y trouvent ou encore les ganglions suspicieux.

Certains facteurs suggèrent une pathologie cancéreuse : des ganglions augmentés de volume, une progression rapide de la tumeur, l’affectation du nerf facial, l’invasion de la peau et des autres tissus. S’ils sont présents, ces facteurs sont jugés inquiétants et pointent vers une tumeur maligne.

Une masse près des glandes salivaires peut suggérer un processus infectieux ou une tumeur (bénigne ou maligne).

Dans le cas d’une infection, l’évolution d’une masse prend quelques jours. La région de la glande est douloureuse et peut limiter l’ouverture de la bouche. La peau dans la région de la glande affectée est rouge et cela peut occasionnellement être accompagné de fièvre.

À l’opposé, une tumeur est sans douleur, ne cause pas de fièvre et évolue au cours de plusieurs semaines ou plusieurs mois. Aussi, lorsque la tumeur a déjà dépassé les limites de la glande, il arrive que la peau qui couvre la glande soit affectée.

Le cancer peut aussi avoir des effets sur les ganglions situés dans le cou qui deviennent élargis. Finalement, une tumeur peut entraîner une paralysie d’une ou plusieurs branches du nerf facial, contrôlant les mouvements du visage et l’expression, puisque ce nerf passe à travers la glande parotide et une des branches est adjacente à la glande sous-maxillaire.

 

Traitement :

Le traitement varie selon les pathologies. Pour ce qui est des lithiases dans les conduits salivaires, l’approche se veut conservatrice et comprend des massages répétés de la glande. Des mesures qui augmentent la production de salive par la glande et son flux à travers les conduits sont aussi suggérées comme : sucer sur un bonbon dur ou un citron. L’augmentation du flux salivaire peut donc faire passer la pierre si elle est petite (analogue aux calculs rénaux qui peuvent passer sans intervention si le patient boit beaucoup d’eau).

Si le problème persiste et/ou récidive, une infection peut survenir. Le traitement approprié est alors antibiotique. Dans le cas d’infections récidivantes sans cause évidente, une opacification radiologique de la glande et une investigation des pathologies qui causent une faiblesse du système immunitaire peut être justifiée.

Celles-ci incluent le VIH, un diabète mal contrôlé ou un patient qui prend de la cortisone suite à une transplantation, ou un médicament dépresseur du système immunitaire.

Dans les cas de répétition des symptômes d’obstruction par un calcul, il existe différentes options chirurgicales, incluant une sialectomie (ouvrir le conduit salivaire pour en extraire la pierre) ou une exérèse complète de la glande (la glande sous-maxillaire est généralement ôtée). 

Depuis quelques années, la sialendoscopie (endoscopie des canaux et des glandes salivaires) est indiquée en tout premier lieu afin d’investiguer le problème et de le traiter à travers les canaux naturels.

En ce qui concerne les tumeurs bénignes, certaines présentent un risque de transformation cancéreuse. Ce risque, quoique minime (1/1000 pour certaines des tumeurs) nécessite une exérèse de la glande qui comme toute chirurgie comporte des risques. Un des risques est une blessure au nerf facial, responsable de l’animation et de l’expression faciale. Ce nerf, comme précisé ci-dessus passe à travers la glande parotide et côtoie la glande sous-maxillaire. Les chances d’affecter le nerf sont minimes, mais présentes.

Dans tous les cas de tumeurs bénignes, lorsque l’ablation est pratiquée, elle est réalisée avec une “marge” de tissu pour essayer de minimiser les chances de récidive. Les tumeurs ont tendance à être locales, mais possèdent des projections semblables à de petits doigts microscopiques qui s’étendent au-delà de la glande.

Si l’opération est complète et avec une marge de tissu suffisante, les risques de récidive sont de 1 à 3 %.

Pour les tumeurs malignes, tout dépend de la radiologie et du type de cancer. L’approche suggère aussi d’enlever la tumeur, mais avec une marge de tissu plus importante puisque les cancers se propagent différemment.

Selon la propagation, il peut aussi être indiqué de procéder à l’ablation des ganglions au niveau du cou qui peuvent être affectés. Selon la pathologie particulière du cancer, une radiothérapie post-opératoire peut être nécessaire.

Les facteurs les plus importants qui influent sur le risque de récidive après ablation d’une tumeur maligne sont : l’ablation complète de la tumeur, le type de cancer et son stage (propagation, degré d’évolution), le type de tumeur diagnostiqué par l’analyse microscopique. Si la tumeur est plus propagée ou s’il s’agit une tumeur plus agressive, le risque de récidive après la chirurgie est plus élevé.

De plus, il arrive que malgré la chirurgie et la radiothérapie, certaines tumeurs demeurent actives. En résumé, tout est fonction de la nature du cancer, de sa propagation, de son stade d’évolution et de la réussite de la chirurgie.

 

INFORMATIONS MEDICALES AVANT REALISATION D’UNE PAROTIDECTOMIE :

La parotidectomie est l’ablation partielle ou totale de la glande parotide, glande salivaire située devant et sous le lobule de l’oreille.

Afin que vous soyez clairement informé du déroulement de cette intervention, nous vous demandons de lire attentivement ce document d’information. Votre chirurgien est à votre disposition pour répondre à toutes vos questions.

N’oubliez pas de dire à votre chirurgien les traitements que vous prenez régulièrement, et en particulier Aspirine, anticoagulants… N’oubliez pas de signaler si vous avez déjà présenté des manifestations allergiques, en particulier médicamenteuse. Enfin n’oubliez pas d’apporter, lors de l’hospitalisation, les documents médicaux en votre possession : prises de sang, examens radiologiques notamment.

 

BUT DE L’INTERVENTION :

Cette intervention permet de procéder à l’ablation de la tuméfaction que vous présentez et d’en préciser la nature.

En effet, certaines tumeurs peuvent s’infecter, augmenter de volume, ce qui rend l’intervention beaucoup plus dangereuse pour préserver le nerf facial qui traverse cette glande. D’autres tumeurs peuvent enfin être de nature maligne ou se cancériser secondairement.

 

REALISATION DE L’INTERVENTION :

En règle l’intervention se déroule sous anesthésie générale. Une consultation d’anesthésie pré-opératoire est indispensable. Il est de la compétence du médecin-anesthésiste-réanimateur de répondre à vos questions relatives à sa spécialité.

L’incision cutanée est dissimulée, située juste en avant de l’oreille puis sous le lobule, pour se prolonger sur quelques centimètres au niveau du cou. Le nerf facial sera repéré et disséqué pour effectuer l’ablation de la tumeur et du tissu glandulaire qui l’entoure. La pièce opératoire est ensuite adressée pour une analyse histologique pendant et/ou après l’intervention, afin d’identifier la nature de la tumeur. Selon ce résultat, la parotidectomie sera :

 

• Partielle : s’il s’agit d’une tumeur strictement bénigne et sans risque de récidive
• Quasi totale  : en cas de tumeur mixte qui est la tumeur bénigne la plus fréquente de la glande parotide, afin d’éviter tout risque de récidive
• Totale : associée à un traitement des chaînes ganglionnaires du cou, en cas de tumeur maligne. Ce traitement ganglionnaire nécessite de prolonger l’incision cutanée dans la région cervicale.
  La durée de l’intervention est variable en fonction des difficultés chirurgicales et selon les résultats de l’examen histologique peropératoire.
  La durée d’hospitalisation et les soins post-opératoires vous seront précisés par votre chirurgien.

 

RISQUES IMMEDIATS :

Au décours immédiat de l’intervention, les complications hémorragiques nécessitant une ré intervention sont exceptionnelles.
Un hématome post-opératoire est possible, il est rarement préoccupant, il est même parfois souhaité pour permettre de combler le creux laissé par l’ablation de la glande.

Vous pouvez présenter quelques douleurs et difficultés transitoires à la mastication. Ceci est lié à la proximité de l’articulation de la mâchoire par rapport à la zone opérée. De même, quelques douleurs cervicales sont possibles, liées à la position de la tête pendant l’intervention.

A l’ablation du pansement, vous constaterez une dépression juste en arrière de l’angle de la mâchoire, correspondant à la glande qui a été retirée ; vous constaterez également une perte de sensibilité de la joue et du pavillon de l’oreille. Ceci est normal et s’atténuera avec le temps.
Enfin, vous pouvez présenter une paralysie de la face, d’intensité variable selon les difficultés chirurgicales et la disposition anatomique du nerf.

Celle-ci sera temporaire et la récupération d’une mobilité normale et symétrique de votre face sera aidée, si nécessaire, par une kinésithérapie. Néanmoins, le temps que cette paralysie récupère, votre œil devra être protégé. Toute douleur oculaire ou toute rougeur de l’œil devra être signalée et conduira à un examen ophtalmologique.

 

RISQUES SECONDAIRES :

Dans l’année qui suit l’intervention de parotidectomie, vous pouvez voir apparaître une « transpiration » dans la zone opératoire, lors de l’alimentation. Ce phénomène, appelé syndrome de Frey, est d’intensité variable, il est inconstant et doit être signalé à votre chirurgien car des traitements existent.

La cicatrice peut être sensible voire douloureuse, parce qu’inflammatoire, pendant plusieurs mois.

 

COMPLICATIONS GRAVES ET/OU EXCEPTIONNELLES :

Tout acte médical, investigation, exploration, intervention sur le corps humain, même conduit dans des conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et de la réglementation en vigueur, recèle un risque de complication.

La paralysie faciale définitive est exceptionnelle. Elle est due à une intervention particulièrement difficile (tumeur inflammatoire ou infectée, ré intervention) ou à un sacrifice délibéré du nerf pour une tumeur cancéreuse ayant envahi le nerf. Rappelons que ce risque est exceptionnel, sauf s’il existe une paralysie faciale avant l’intervention, ce dont votre chirurgien vous aura averti.

Ce que vous devez prévoir

L’arrêt de travail recommandé par votre chirurgien qui est en général de 8 jours.

Ne pas prendre d’aspirine dans les jours qui précèdent l’intervention (augmentation du risque d’hématome).

Vous rendre à la consultation d’anesthésie sur rendez-vous au moins 72 h avant la date de la chirurgie.

Prévoir des affaires de toilettes, un pyjama ou une robe de chambre.
Apporter vos médicaments si vous suivez un traitement.

Prévoir qu’une consultation postopératoire sera nécessaire vers le 7ème jour habituellement.
Arrêter de fumer TOTALEMENT au moins lors de la période péri opératoire.

 

INFORMATIONS MEDICALES AVANT REALISATION D’UNE SOUS-MAXILLECTOMIE :

La sous-maxillectomie est l’ablation totale de la glande sous-maxillaire, glande salivaire située sous la partie horizontale de la mâchoire. Afin que vous soyez clairement informé du déroulement de cette intervention, nous vous demandons de lire attentivement ce document d’information.

Votre chirurgien est à votre disposition pour répondre à toutes vos questions. N’oubliez pas de dire au chirurgien les traitements que vous prenez régulièrement, et en particulier l’aspirine. N’oubliez pas de signaler si vous avez déjà présenté des manifestations allergiques, en particulier médicamenteuses.

Enfin n’oubliez pas d’apporter, lors de l’hospitalisation, les documents médicaux en votre possession : prises de sang, examens radiologiques notamment.

 

BUT DE L’INTERVENTION :

Cette intervention permet de procéder à l’ablation de la glande sous-maxillaire, soit parce que celle-ci est porteuse d’une tumeur dont il est indispensable de préciser la nature, soit parce que cette glande est le siège d’une inflammation, voire d’une infection chronique d’origine lithiasique (calcul), ou autre.

 

REALISATION DE L’INTERVENTION :

L’intervention se déroule sous anesthésie générale. Une consultation d’anesthésie pré-opératoire est indispensable. Il est de la compétence du médecin anesthésiste-réanimateur de répondre à vos questions relatives à sa spécialité.
L’intervention nécessite une courte incision en regard de la glande, dans un pli cutané.

La glande sous-maxillaire est enlevée par dissection de proche en proche en libérant la glande pour lier son canal évacuateur, qui vient se terminer dans la cavité buccale sous la langue.

En cas de tumeur, la pièce sera adressée pour analyse pendant l’intervention pour connaître sa nature. En cas de tumeur maligne, il faut alors contrôler les ganglions situés autour de la glande et les faire analyser. Il peut s’agir, dans ce cas, d’un véritable curage ganglionnaire.
En cas de calcul, il faudra s’assurer de l’absence de calcul dans le canal évacuateur de la glande ; il est parfois nécessaire, de ce fait, de faire une petite incision par voie endo-buccale, sous la langue.

La durée de l’intervention est variable et fonction des difficultés chirurgicales et des résultats de l’examen histologique per-opératoire.
La durée de l’hospitalisation et les soins post-opératoires vous seront précisés par le chirurgien.

 

RISQUES IMMEDIATS

Au décours immédiat de l’intervention, les complications hémorragiques nécessitant une réintervention sont exceptionnelles, ce d’autant que l’hématome postopératoire au niveau de cette région est peu préoccupant.

Les douleurs au niveau de la zone opérée sont relativement peu importantes.

On peut observer une asymétrie buccale lors du sourire et de la parole. Elle est liée à l’atteinte du rameau mentonnier du nerf facial, qui passe dans la région disséquée. Cette asymétrie sera temporaire et récupérera plus ou moins rapidement, aidée parfois par une kinésithérapie.
A l’ablation du pansement, vous pourrez constater l’existence d’une légère dépression située sous le rebord de la mâchoire ; celle-ci s’atténuera progressivement avec le temps.

 

RISQUES SECONDAIRES :

On peut parfois constater une petite zone anesthésiée (endormie) dans la région située sous la mâchoire. Cette anesthésie s’atténuera avec le temps.
On peut constater également la survenue d’une hypertrophie de la cicatrice, plus ou moins évolutive. Cette éventualité est très rare dans cette région et nécessitera des soins particuliers.

 

COMPLICATIONS GRAVES ET/OU EXCEPTIONNELLES :

Tout acte médical, investigation, exploration, intervention sur le corps humain, même conduit dans des conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et de la réglementation en vigueur, recèle un risque de complication.

En cas d’adhérences, en particulier à la partie profonde de la langue, il peut y avoir :

• un traumatisme du nerf responsable de la mobilité linguale avec paralysie dont les conséquences sont mineures sur la déglutition et la parole
• un traumatisme du nerf lingual responsable de troubles de sensibilité plus ou moins gênants.
  Il faut souligner que ces complications restent très exceptionnelles, car ces éléments anatomiques sont bien connus de votre chirurgien.

 

Ce que vous devez prévoir :

L’arrêt de travail recommandé par votre chirurgien.
Ne pas prendre d’aspirine dans les 30 jours qui précèdent l’intervention (augmentation du risque d’hématome).

Vous rendre à la consultation d’anesthésie sur rendez-vous au moins 72 h avant l’intervention.

Apporter vos médicaments si vous suivez un traitement médical.
Prévoir qu’une consultation postopératoire sera nécessaire vers le 7ème jour habituellement pour l’ablation éventuelle des fils, et un suivi médical de plusieurs mois.

Arrêter de fumer TOTALEMENT au moins lors de la période péri-opératoire.